Acidosis metabolica por enfermedad renal cronica

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Varios de los estudios citados presentan las mismas limitaciones, pero dada la evidencia existente puede ser éticamente complejo o cuestionable diseñar un estudio prospectivo randomizado. Este hallazgo es coincidente con lo observado por varios autores 17 - Ya analizamos los diferentes mecanismos propuestos para el efecto deletéreo de la acidosis.

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Asimismo se observó una correlación entre la etapa de ERC y los niveles de bicarbonatemia que eran significativamente menores en los estadios avanzados, como es bien conocido.

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Este hallazgo es coincidente con la observación de De Brito 20en que la corrección con alcalinizantes retarda el ingreso a tratamiento de sustitución renal. El apoyo de nutricionistas previsto en el PSR cobra relevancia con esta acidosis metabolica por enfermedad renal cronica. Sobrevida y acidosis. El hecho de que la bicarbonatemia sea un factor de riesgo independiente de la creatininemia coincidente reafirma los hallazgos de Shah y colaboradores 17y enfatiza en la importancia de la detección precoz y el tratamiento de la acidosis en este grupo de pacientes desde los estadios iniciales.

No hay evidencia clínica suficiente para iniciar el aporte de alcalinizantes antes de la aparición de acidosis sistémica hipobicarbonatemia aunque se ha demostrado que ya existiría un balance positivo de hidrogeniones en esta etapa Consideramos que este aspecto amerita realizar estudios prospectivos. Objective: to evaluate the prevalence of metabolic acidosis in chronic kidney disease and its impact on the evolution of the condition.

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Method: we conducted a retrospective study of patients in the Renal Health Program of Uruguay from October, through October, with two control groups six months or longer apart, and at least one bicarbonatemia datum.

We analysed: creatininemia, proteinuria, venous bicarbonatemia and alcalinizing treatment. Results: we analyzed patients with at least one bicarbonatemia datum patients with two or more data.

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Thus, early detection and correction are advisable. Foram analisados: creatininemia, proteinuria, bicarbonatemia venosa e tratamento alcalinizante. Resultados: foram analisados pacientes com pelo menos uma bicarbonatemia, dos quais tinham dois ou mais resultados. Estimated GFR, albuminuria, and complications of chronic kidney disease.

J Am Soc Nephrol ; 22 12 Prevalence of acidosis and inflammation and their association with low serum albumin in chronic kidney disease. Kidney Int ; 65 3 Exp Nephrol ; Dietary protein induces endothelin-mediated kidney injury through enhanced intrinsic acid production.

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Correction of chronic metabolic acidosis for chronic kidney disease patients. Oral sodium bicarbonate reduces proximal renal tubular peptide catabolism, ammoniogenesis, and tubular damage in renal patients.

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Ren Fail ; Bicarbonate supplementation slows progression of ckd and improves nutritional status. J Am Soc Nephrol ; Amelioration of metabolic acidosis in patients with low GFR reduced kidney endothelin production and kidney injury, and better preserved GFR.

Daily oral sodium bicarbonate preserves glomerular filtration rate by slowing its decline in early hypertensive nephropathy. Acid retention accompanies reduced GFR in humans and increase plasma levels of aldosterone and endothelin. Effect of metabolic acidosis on progression of chronic kidney disease. Increased tissue acid mediates progressive GFR decline in animals with reduced nephron mass.

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Español English. Información Junta directiva S. La acidosis metabólica es una característica de la enfermedad renal crónica ERC debido a la reducida capacidad del riñón para sintetizar amoníaco y excretar iones de hidrógeno.

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Tejedor A, Caramelo C. Aprendizaje mediante casos clínicos. Madrid: [Pubmed]. Evidence-based management of hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. Acid-base problems in diabetic ketoacidosis. SGLT2 Inhibitor-associated diabetic ketoacidosis. Clinical review and recommendations for prevention and diagnosis.

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Tratado electrónico actualizable de libre acceso. Consultar otras publicaciones de la S. Acidosis metabólica secundaria a intoxicación por alcoholes metanol, etilenglicol, propilenglicol, isopropanolol, dietilenglicol. Indica la gravedad del trastorno. La pCO 2.

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Indica la respuesta respiratoria. Valores de referencia: mmHg. Indica el estado de los sistemas tampón.

El hiato aniónico anión gap. Orienta el diagnostico diferencial.

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Diferencia entre las principales cargas positivas cationes y negativas aniones del plasma ecuación 1. Ecuación 1. Son las acidosis normoclorémicas. Se denominan acidosis hiperclorémicas. El hiato aniónico se mantiene normal porque en la etiología se ha perdido un anión que sí entra en la fórmula del hiato bicarbonato.

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El anión cloro aumenta para compensar la pérdida de bicarbonato y mantener la electroneutralidad del plasma. El hiato aniónico tiene importantes implicaciones terapéuticas. En las acidosis con hiato aniónico normal, sin enfermedad renal cronica, el objetivo del tratamiento es reponer el anión que se ha perdido mediante la administración de bicarbonato. La capacidad tampón total del organismo es de unos 1. Es muy importante evaluar Adelgazar 40 kilos las respuestas secundarias son proporcionadas, ya que una compensación inadecuada implica un factor de gravedad adicional al trastorno.

Las principales respuestas secundarias se recogen en la Tabla 2 y de forma simplificada son las siguientes [5] [6] :. En la Tabla 3 se observa un ejemplo de cómo en rangos críticos de pCO 2 y bicarbonato, pequeños cambios en la compensación pueden inducir importantes modificaciones del pH. Especial precaución a la hora de planificar el tratamiento merece la detección de hipopotasemia, ya que implica un déficit de potasio grave [8] Ver trastornos del potasio.

La reposición de bicarbonato intravenoso en las acidosis agudas con hiato aniónico elevado debe ser muy cautelosa, aplicada sólo en determinadas circunstancias p. La administración de bicarbonato genera CO 2 Ecuación 2por lo que siempre debe de garantizarse que no hay insuficiencia ni acidosis respiratoria, ya que se agravaría la acidosis.

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Ecuación 4. La decisión de administrar o no bicarbonato debe ser valorada con detenimiento, teniendo en cuenta los argumentos expuestos previamente Tabla 4 [16]. Los déficits estimados y su tratamiento se resumen en la Tabla 5. Como factores precipitantes se han descrito la enfermedad aguda, la cirugía, la deshidratación y la ingesta excesiva de alcohol.

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El tratamiento consiste en aumentar el aporte tisular de oxígeno. En otras ocasiones se produce por grandes masas tumorales.

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Se produce por el bloqueo en la conversión de lactato y alanina a piruvato por la metformina. El tratamiento es el de la enfermedad de base y suspender la administración de metformina, medidas de soporte, bicarbonato y medidas de depuración extrarrenal en las acidosis muy graves [19].

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Son acidosis graves que se caracterizan por hiperosmolalidad y acidosis metabólica con hiato aniónico aumentado. La clínica depende del tipo de alcohol ingerido y del tiempo de evolución. Una utilidad adicional del hiato osmolal es que permite estimar aproximadamente la cantidad de tóxico ingerido. Sin embargo, un hiato osmolal normal no excluye intoxicación por alcoholes, ya que a medida que pasan las horas enfermedad renal la ingesta, el alcohol se metaboliza, disminuyendo el hiato osmolal y aumentando el hiato aniónico.

Este descenso del bicarbonato puede deberse a causas extrarrenales habitualmente por pérdidas gastrointestinales o a causas renales Figura 3 y Tabla 6 Las características bioquímicas de las distintas causas de este tipo de acidosis se recogen en la Tabla 7.

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Otras determinaciones como el hiato osmolal en la orina, el pH urinario y la capacidad para acidificar la orina son de utilidad en el diagnóstico acidosis metabolica por enfermedad renal cronica de estas acidosis metabólicas Tabla 7.

El tratamiento con bicarbonato es menos restrictivo que en las acidosis metabólicas con hiato aniónico aumentado. En la Tabla 6 se resumen los tratamientos principal primario y auxiliar secundario en algunos casos representativos de acidosis metabólica hiperclorémica.

Si se decide utilizar terapia alcalinizante, el bicarbonato sódico es el agente de elección. La pauta de tratamiento con bicarbonato es la de la ecuación 4.

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Debe administrarse en las primeras 24 horas la mitad de la dosis calculada, asumiendo que es una estimación que obliga a una monitorización frecuente con gasometrías. La diarrea grave produce acidosis hiperclorémica y deshidratación.

Suele existir un déficit grave de potasio que puede no ponerse de manifiesto hasta que no se corrige la acidosis. Los pacientes con abuso crónico de laxantes presentan depleción crónica del volumen extracelular junto con hipopotasemia.

Estos enfermos generalmente sufren acidosis metabólica, pero en el caso no infrecuente de que también tomen diuréticos, puede observarse alcalosis metabólica asociada.

Se debe a un defecto en la producción o acción de la aldosterona. Puede manifestarse o agravarse en presencia de insuficiencia renal.

Cursa con acidosis metabólica hiperclorémica e hiperpotasemia, así como con déficit en la excreción renal de amonio, aunque el pH urinario se mantiene inferior a 5,5.

Puede aparecer un cuadro clínico similar en la insuficiencia suprarrenal primaria con hipoaldosteronismo, o con el empleo de diuréticos ahorradores de potasio [24] [25].

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La hiperpotasemia se trata con dieta, diuréticos y ligantes intestinales de potasio, lo que mejora la producción renal de amonio y ésta, a su vez, mejora la acidosis. La acidosis es a acidosis metabolica por enfermedad renal cronica de tipo mixto, con hiato aniónico moderadamente elevado. Es conveniente tratar la acidosis renal, que conduciría a la larga a la desmineralización ósea. En los niños la acidosis debe corregirse agresivamente, para facilitar el crecimiento óseo normal [26] Ver Enfermedad Renal Crónica.

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Independientemente del mecanismo generador, para que la alcalosis metabólica persista y trascienda clínicamente es necesario que estén alterados los mecanismos renales que controlan la excreción de bicarbonato. La hipopotasemia acompañante no se debe Dietas faciles pérdidas digestivas de potasio sino al aumento de su eliminación urinaria.

En estos casos, la concentración de cloro urinario y no la de sodio que acompaña obligadamente al acidosis metabolica por enfermedad renal cronica urinario refleja la volemia efectiva [30]. Los síndromes de Bartter y de Gitelman son dos tubulopatías hereditarias autosómicas recesivas que cursan con alcalosis hipopotasémica.

Las manifestaciones clínicas del síndrome de Bartter son superponibles a las del uso crónico de diuréticos del asa, mientras que las del síndrome de Gitelman son parecidas a las del efecto crónico de las tiazidas.

Sólo pueden compensarse parcialmente con suplementos de potasio y de magnesio [31]. Los electrolitos en orina pueden ser de extraordinaria utilidad para el diagnóstico diferencial de las principales causas de alcalosis metabólica, tal y como se recoge en la Tabla 9.

A veces es difícil distinguir una tubulopatía del uso subrepticio de diuréticos. Al igual que ocurría en la acidosis metabólica, las respuestas secundarias incluyen [4] :.

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La capacidad amortiguadora de bases del espacio extracelular es aproximadamente el doble que la del espacio intracelular. Por cada miliequivalente por litro de incremento en el bicarbonato, se produce una retención de CO 2 de aproximadamente 0,7 mmHg. Se produce aumentando la excreción renal de bicarbonato.

La pérdida grave de Cl -inhibiría este intercambio, impidiendo la enfermedad renal cronica de bicarbonato, con lo que se mantendría la alcalosis. La depleción de potasio o la contracción del espacio extracelular también impiden que se excrete bicarbonato en la orina. Los síntomas de la alcalosis metabólica son difíciles de diferenciar de los de la depleción de volumen o de la hipopotasemia acompañante.

En la alcalemia grave no compensada predomina la apatía, la confusión, la irritabilidad neuromuscular calambres, debilidad, tetania y las arritmias cardíacas.

Control de los vómitos.

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Deben suspenderse los diuréticos o reducirse la dosis en función de lo que posibilite la situación clínica del paciente. Por tanto, la corrección del déficit de potasio Dietas rapidas un elemento clave en el tratamiento de la alcalosis metabólica.

Deben evitarse otras sales orales de potasio ya que suelen ser de citrato o acetato que se metabolizan a bicarbonato. Algunas situaciones concretas que merecen consideraciones terapéuticas específicas Tabla 10 :. Incluye los hiperaldosteronismos y los acidosis metabolica por enfermedad renal cronica edematosos. En los estados edematosos refractarios cor-pulmonale, insuficiencia cardiaca, cirrosis y síndrome nefróticola alcalosis metabólica suele ser secundaria al tratamiento crónico con diuréticos.

La utilización de diuréticos ahorradores de potasio amiloride, espironolactona, eplerenona resultan de utilidad.

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También puede considerarse el uso de acetazolamida en dosis de mg una o dos veces al día, ya que aumenta la excreción renal de bicarbonato al inhibir la anhidrasa carbónica. En estos casos el exceso de bicarbonato puede calcularse con la fórmula de la ecuación 6.

La monitorización gasométrica debe de hacerse con mucha frecuencia cada dos horas.

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Diariamente el metabolismo oxidativo genera Los principales estímulos de la respiración son el CO 2 y, en menor medida, la pO 2especialmente con pO 2 arteriales inferiores a 50 mmHg. Acidosis metabolica por enfermedad renal cronica considera acidosis respiratoria la reducción del pH sanguíneo secundaria a una retención primaria de CO 2. Implica siempre una alteración de la ventilación alveolar.

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Sus principales causas se recogen en la Tabla Ante una acidosis respiratoria, se desencadenan dos respuestas secundarias [32] :. Las manifestaciones clínicas que se asocian a la hipercapnia consisten en cefalea, confusión, irritabilidad, ansiedad, acidosis metabolica por enfermedad renal cronica y disminución de la conciencia.

La acidosis respiratoria aumenta ligeramente el calcio iónico y favorece la redistribución extracelular de potasio, si bien la hiperkalemia acompañante es leve. Ecuación 7: Graciente Alveoloarterial de oxígeno. Valores normales: mmHg en menores de 30 años; mmHg en mayores de 30 años. El abordaje terapéutico se basa en aumentar la ventilación alveolar eficaz tratando la causa subyacente.

La corrección de la hipercapnia puede producir alcalosis metabólica que responde bien a la expansión con suero salino. Ante una alcalosis respiratoria se desencadenan dos respuestas secundarias [3] [5] [32] :.

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Es relevante en la alcalosis respiratoria crónica, ya que la respuesta, que tarda días en producirse, consiste en la disminución en la reabsorción proximal de bicarbonato y la excreción urinaria de amonio y acidez titulable. En caso de alcalosis respiratoria se observa taquipnea, aumento en la excitabilidad del sistema nervioso, parestesias, espasmos carpopedales y taquiarritmias.

acidosis metabolica por enfermedad renal cronica

El diagnóstico es sencillo por los valores de la gasometría.

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